43岁男子尿色就像“西瓜水” ，病因竟在这个不起眼的“小房间”里

“一个身高1米8的大男人，身材魁梧，却满面愁容，看起来无精打采的。”这是浙大二院泌尿外科张哲伟主任医师对43岁患者周先生的第一印象。

半年前开始出现血尿

坐在诊室里，周先生说出了已困扰他半年的“难言之隐”——血尿。“尿出来的颜色就像西瓜水一样鲜红的，虽然不痛，但感觉很可怕。”

此前，周先生已经在其他医院接受了超声、泌尿系统CT扫查和膀胱镜检查等，医生考虑是前列腺炎，给他开了药物，但效果不佳，仍然断续有血尿出现。

“我平时是搞健康管理的，总觉得这问题不会这么简单。”周先生说，自己因为担忧，近一个月来都寝食难安，白天上班也没精神，严重影响了正常的工作生活。打听到浙大二院的泌尿外科技术先进、医生经验丰富，他慕名前来，就是为了找出真正的病因。

“引起血尿的原因很多，结石、炎症、外伤都有可能， 但你这种情况，还要再做进一步检查，最好做个增强CT。”张哲伟仔细查阅了周先生的病历，根据他之前的治疗情况给出了建议。

增强CT的影像从肾脏一直到膀胱，拿到周先生长约45厘米的片子后，张哲伟拉上医疗小组的主治医生吴慧锋、医疗顾问陈继民一起研读。

三个人来来回回、上上下下看了近半个小时，又多次对比了左右肾的情况，终于在左肾上盏发现了一个造影剂的充盈缺损。

“这个缺损只有指甲盖大小，非常不起眼，很容易被遗漏，我们当时也不敢确定，又找影像科的医生一起再次研读了两侧肾脏的数据，才作出了初步判断，怀疑是肾盂肿瘤。”考虑到周先生年纪还轻，并不属于肿瘤好发人群，为了进一步明确病因，张哲伟和吴慧锋再次找他沟通，决定尽快为他实施输尿管软镜检查。

拨开血块发现“真凶”

为什么要做输尿管软镜检查？

张哲伟打了个比方——肾脏的结构就像房子的“三室一厅”，厅是肾盂，三个房间分别是上盏、中盏和下盏，周先生的这个充盈缺损在上盏，大小只有5毫米左右，就好比其中一个房间的卫生间地板上，出现了一小块“污渍”。

要搞清楚这块“污渍”究竟是什么，就需要进入到房间里。

“影像学检查是在‘房子’外面扫描，而膀胱镜、输尿管软镜这种内腔镜，能带着我们到达并观察肾脏内部的每一个‘房间’，如果发现可疑病变，还能同时实施活检。” 张哲伟说，内腔镜的检查非常考验医生的细心和技巧，“在肾脏这么大的内部结构中寻找病变，就像公安民警在犯罪现场寻找毛发、血迹等证据，一点痕迹都不能放过。”

输尿管软镜检查由张哲伟和吴慧锋共同进行，在左肾上盏的一处角落里，果然发现了血块。吴慧锋拨开血块，发现下方有苔藓状的病变，这正是周先生血尿背后的“真凶”——肾盂肿瘤。经术中快速病理检查，提示该肿瘤为尿路上皮癌。

这也印证了张哲伟最初的影像学判断。

微创手术精准切除

张哲伟说，尿路上皮肿瘤中最常见的是膀胱癌，肾盂肿瘤是比较罕见的，大概只占5%。

“肾盂尿路上皮癌恶性程度大，而且有多中心性发生的特点，按照传统的手术方法，需要在腰部和髂窝部做两个长达10公分以上的手术切口，再将肾（连同周围的肾周脂肪和筋膜）、输尿管和膀胱开口处一并完整切除。”张哲伟说，这种手术需要切除部分膀胱壁然后进行缝合，而缝合部位又位于盆腔深处，所以传统的腔镜手术在此部位缝合难度较大。

经建议，周先生选择了机器人辅助腹腔镜手术，这也是目前最先进的微创手术。

在张哲伟和吴慧锋的密切协作下，2个半小时后，周先生的左肾、肾周脂肪、输尿管全长和部分膀胱壁被完整切除，周围的淋巴结也清扫干净，膀胱精确、严密缝合，体表仅留下6个钥匙孔大小的伤口和1个8公分的伤口用于完整取出肾脏。

术后病理结果提示为浸润性尿路上皮癌，肿瘤已侵犯肾实质，属于局部进展期肾盂癌。“如果继续发展下去 ，患者的3年生存率可能只有27%，预后很不乐观，幸亏及时得到了手术干预。”

为了尽可能提高周先生的生存率和生活质量，泌尿外科联合放疗科、影像科、营养科和肿瘤内科等进行了多学科会诊，为周先生制定了严密的化疗方案和详细的膳食规划。

经过近三个月的治疗，周先生目前已恢复正常工作生活，右肾功能良好，只需定期到医院复查即可。

专家点评

浙大二院泌尿外科主任 蔡明

该病例是极容易误诊或漏诊的肾盂癌患者。在诊断过程中，体现了医学影像科、泌尿外科和病理科环环相扣的诊断过程；反映了临床医师认真负责的态度，对患者一丝不苟、生命至上的精神，也充分反映了“患者与服务对象至上”的理念在实际诊疗工作中的践行。在治疗过程中，也体现了我院达芬奇机器人微创手术的水平，自2019年引进达芬奇机器人手术系统后，泌尿外科已经完成机器人微创手术近3000例，范围覆盖了泌尿系统肿瘤切除和重建等各类手术。张哲伟主任医师擅长泌尿肿瘤的微创手术和尿路重建手术，而本病例的整个治疗过程也充分体现了他高超的诊断和手术水平。在该病例后续的辅助治疗过程中，体现了泌尿肿瘤多学科诊治团队的介入对肿瘤患者康复所带来的积极影响和价值。

专家团队：

张哲伟，主任医师 解放路院区 周一上午和周三下午

陈继民，主任医师 解放路院区 周三上午和周五下午

白福鼎，主任医师 解放路院区 周一上午和周四上午

王鸣， 副主任医师 滨江院区 周日上午和周一上午

李忠义，副主任医师 滨江院区 周五下午和周六上午

学科简介：

浙大二院泌尿外科由我国早期著名的泌尿外科学家王历耕教授和杨松森教授创立于1952年，是国内最早创立、最具规模的泌尿外科之一。全省医疗资源分布调整后，1998年浙大二院重建泌尿外科，现已成为人才队伍健全、治疗设备先进，技术特点鲜明，集治疗、科研、教学全面发展的一流学科。科室现有4个病区，拥有床位数150张，拥有独立实验室及达芬奇机器人3台、腹腔镜13台、高功率钬激光设备5台、摩西钬激光1台、高配B超机1台、23条输尿管软镜。科室年门诊就诊人数超16万余人次，年手术量1万余例，其中微创手术占比达95%以上。在蔡明主任带领下，科室前列腺增生微创治疗（HoLEP）居全国前列，泌尿系结石微创治疗手术量居全省首位，并常规开展机器人辅助腹腔镜下泌尿系肿瘤根治手术及肾移植手术。