杭州医保重拳出击打击欺诈骗保行为 守好人民群众“救命钱”

每年的4月是全国医保基金监管集中宣传月。

今年的集中宣传月，杭州市医疗保障局将通过解读医保基金监管相关法律法规、集中曝光典型案例等系列宣传，增强定点医药机构和参保人员的法制意识、自律意识，提升公众对基金监管工作的认识度和参与度，营造全社会共同关注、共同维护基金安全的浓厚氛围，提高医保基金的使用和管理水平，为医保事业的长远发展提供坚实保障。

什么是医保基金监管？有何意义？欺诈骗保行为有何危害？本期，我们聚焦医保基金监管，看看医保基金监管的“杭州经验”。

不花钱就能买药？出借医保凭证能挣钱？用医保卡里的钱买药可以套现？注意啦，不经意间，你的行为已经属于欺诈骗保，违法了。

什么是医保基金？

依保儿：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。医疗保险基金简称医保基金，是为保障参保人员基本医疗，向单位和个人筹集的专用基金，用于支付规定范围内的个人门诊、住院、购药等医药费用，是我们大家的“保命钱”“救命钱”。

什么是医保基金监管？有何意义？

依保儿：医保基金监管是指对基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的监督管理。医保基金监管实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监管机制。

医保基金监管的法律依据主要包括《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等。

对医疗保障基金进行监督管理，有利于保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，守住人民群众的“看病钱”“救命钱”，确保医疗保障制度可持续运行。

医保欺诈骗保行为有什么危害？

依保儿：医保欺诈骗保行为会造成医保基金的流失，影响真正需要就医购药群众应有的医疗保障待遇，严重损害广大参保群众的利益，社会影响恶劣。

如何参与防范欺诈骗保行为？

依保儿：大家都应该树立主人翁意识，切实增强法律意识和风险防范意识，主动维护医保基金安全。同时，要妥善保管好个人信息，不出租、不出借医保卡或医保电子凭证，自觉抵制并检举揭发医保欺诈骗保行为。发现医保欺诈骗保行为后，可以拨打以下杭州投诉电话进行举报。

杭州医保基金监管工作有哪些亮点？

依保儿：近年来，杭州市医疗保障局一直以“零容忍”的态度，重拳打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的每一分“救命钱”。杭州医保以“数字赋能、综合巡查、靶向施策”为核心，探索构建“全要素一体化、全方位常态化、全链条长效化”的“三全三化”医保基金监管新范式，全力筑牢医保基金安全防线。

依托数字赋能，杭州医保已建立起覆盖药品流通、诊疗行为、费用结算的全要素一体化数字监管网络。积极推动定点零售药店远程视频云监控全覆盖，药品追溯码全上传，形成全流程可追溯体系。智能审核系统上线规则清单28大类、37万条。创新DRG付费监管新路径，建立DRG付费监管系统，涵盖“病案校验”“病案审核”“病案在线交叉评审”三大应用。同时，开发诊间结算提醒功能，上线运行“住院异常”“门诊异常”“高频就诊”等七大数据监管模型。

在数字监管基础上，杭州医保还通过医保基金安全体检综合巡查，加强行刑衔接、行纪衔接等方式打造全方位常态化协同治理体系。纵深实施“八查行动”，一体推进国家、省、市三级飞行检查。

杭州医保不断完善全链条长效化综合管理机制，以“大监管”理念为指引，发挥支付方式改革、协议管理等手段在控费方面的作用。严控预算指标，对定点医药机构出现的预算执行过程中指标升降幅度较大、费用增长过快等情况进行及时约谈。实行床日费用梯度付费管理，床日均费下降超30%，老百姓的住院医药费用负担明显下降，医保基金使用效能持续提升，群众获得感、满意度持续增强。